TOWS 분석이란 기업 외부 환경의 기회와 위협을 찾아내고 기업 내부 환경의 강점과 약점을 발견해 기회를 활용하고 위협은 억제시키며, 강점을 활용하고 약점을 보완하는 전략 수립을 말한다. 외부 환경에서 유리하게 작용하는 기회 요인, 외부 환경에서 불리하게 작용하는 위협 요인, 경쟁사 대비 강점, 경쟁사 대비 약점이 각각 무엇인지 알아보자.

Threat: 건강보험심사평가원의 위협 요인

Analysis 1. 심사평가체계 개편에 대한 의료계의 반대
건강보험심사평가원의 심사평가체계 개편(안)에 대해 의료계는 반대 입장을 강하게 드러 내고 있다. 심평원은 건별 심사에서 의학적 근거 중심의 분석심사(경향심사)로 바꾸고 폐쇄적이라는 비판을 받았던 심사결정 구조도 개방.참여형 구조로 전환하겠다고 강조했다. 그러나 의료계는 급여기준 자체가 개선되지 않으면 심사평가체계도 달라지지 않을 것이라 보고 있으며, 저수가 문제부터 해결해야 한다는 의견도 있다. 특히 지원마다 심사가 일관되지 않고 투명하지 않은 것이 큰 문제로 지적된다.

Analysis 2. 국민건강보험공단과의 업무 기능 중복
건강보험심사평가원 연구소와 국민건강보험공단 연구원은 그동안 업무중복 논란이 있어왔다. 국민건강보험제도는 크게 공공기관인 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가 원을 중심으로 운영되고 있다. 즉, ‘보험료 징수→의료서비스 제공→진료비 청구→청구내용의 심사 및 평가→보험급여비용 지급 및 사후관리(부당이득 환수)’ 등 일련의 절차 중 ‘청구 내용의 심사 및 평가’는 심평원이 ‘보험료 징수, 보험급여비용 지급, 사후관리’는 공단이 각각 실시하고 있다. 그러나 실제로 업무를 수행하는 과정에서, 건강보험제도에 대한 연구, 홍보 및 교육 등의 분야에서 양 기관 간 업무 중복 가능성이 높은 편이다.

Opportunity: 건강보험심사평가원의 기회 요인

Analysis 1. 새로운 형태의 보건의료서비스 수요 증대
국민 1인당 국민소득이 20,000달러를 넘어섬으로써 국민의 건강욕구가 더욱 증진될 것으로 예상된다. 동시에 보건의료서비스 품질 향상에 대한 기대수준을 제고하고, 다양한 형태의 새로운 보건의료서비스 욕구가 확대될 것이다. 즉 의료 수준 관리 문제가 대두되리라 예상된다. 지금까지는 의료접근성 개선에 주안점이 있었지만 소득수준 증가와 함께, 향후 국민들은 지금보다 진일보한 수준의 의료 서비스를 요구할 것으로 예상된다. 의료 질은 비용과 상충 관계에 놓여 있다. 적정한 비용범위 내에서 의료 질이 관리될 수 있는 방안에 대한 논의가 필요할 것으로 보인다.

Analysis 2. 공사보험 연계에 따른 심평원의 역할 전망
건강보험심사평가원은 건강보험 보장성 강화대책과 맞물려 진행하고 있는 심사체계 개편 작업으로, 필연적인 역할 변화를 요구받고 있다. '혁신 연구'를 통해 고유 업무에 대한 전문성을 강화하는 한편, 기관과 건강보험의 발전을 위한 새 역할을 부여받을 것으로 기대된다. 혁신 연구 중 하나가 공사보험 연계 필요성으로, 건강보험과 민간보험의 상호작용에 대한 실증분석 등을 준비하고 있다. 이에 따라 국회에서 공사보험 연계법이 다뤄질 시, 보건복지부에 해당하지 않는 민간보험 이외의 '사회보험'으로서 건강보험에 민간 보험이 어떤 영향을 주는지, 관계성과 이익 침해를 검토하는 영역을 담당할 것으로 보인다.

Weakness: 건강보험심사평가원의 약점

Analysis 1. 보건의료 빅데이터의 낮은 활용도
심사평가원이 보유한 보건의료 빅데이터는 약 3조 건에 이르지만 활용이 적극적으로 이뤄지지 않고 있다. 공공의료 빅데이터의 상업적 활용이 막혀 있기 때문이다. 개인을 특정할 수 없게 비식별화하면 개인정보보호법을 위반하지 않는 것이므로 상업적인 활용이 가능하지만, 실제 기업에 제공되는 데이터는 매우 제한적이다. 심평원은 전체 데이터가 아니라 매년 국민의 3%가량을 무작위로 추출해 가공한 데이터를 제공한다. 데이터 양이 적을 뿐 아니라 데이터가 1년씩 분절돼 있어 장기 분석이 불가능하다. 향후 빅데이터 기술이 활용될 대표적인 분야 중 하나로 보건의료가 뽑히고 있지만, 활용 환경이 아직 미흡하다.

Analysis 2. 역할 비대화에 대한 우려
건강보험심사평가원에 산재보험뿐만 아니라 민간보험인 실손보험 심사까지 맡기기 위한 움직임이 곳곳에서 포착되면서 우려의 목소리가 있다. 심평원이 산재, 실손보험 등 다양한 보험에 대한 심사를 전담할 수 있도록 하는 법률안이 몇차례 마련된 바 있기 때문이다. 의료계는 공권력을 가진 심평원이 보험금 지급심사를 하면 의료인이 진료비를 못 받을 것을 우려할 수 있어 검사나 치료가 위축될 수 있고, 보험과 무관한 상업적인 의료서비 스에만 치중하게 될 것이라는 점을 들어 반대하고 있다.

Strength: 건강보험심사평가원의 강점

Analysis 1. 보건의료 서비스 지출 효율화 역할
건강보험심사평가원의 HIRA 시스템은 의료자원의 효율적 사용으로 의료 질 향상과 비용의 적정성을 보장한다. 한국의 건강보험제도는 급속한 성장과 한정된 자원 하에 효율적인 제도를 운영해 오고 있으며, 이를 위해 건강보험심사평가원은 1977년부터 약 40년간 보건의료 서비스 지출 효율화를 이루는 데 역할을 충실히 해 오고 있다. 합리적인 보건의 료서비스 지출을 위해 급여 기준을 관리하는 ‘의료서비스 기준 설정’, 진료비 심사 등을 통해 제공된 서비스가 적절했는지 확인하는 ‘모니터링 & 피드백’, 의료자원 등 보건의료정 보관리를 수행하는 ‘인프라 관리’ 기능을 수행하고 있다.

Analysis 2. 의약품 안전사용서비스
건강보험심사평가원의 의약품안전사용서비스(DUR, Drug Utilization Review)는 의사 및 약사에게 의약품 처방·조제 시 금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간으로 제공해 부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있도록 지원하는 업무다. 실시간으로 환자의 투약 이력까지 점검하는 세계 유일의 의약품 안전점검시스템이다. 신속한 응답속도를 보장하며, 365일 24시간 서비스를 실시한다. 의약품 금기 및 안전성 정보 등을 실시간 제공해 의사 및 약사 의약품 처방 및 조제를 지원하고, 궁극적으로 국민의 안전한 의약품 복용을 지원한다.