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기업분석보고서

기업심층분석 4. 건강보험심사평가원, 고객/자사/경쟁사 분석

업데이트 2023.05.23. 조회수 4,916

 

고객, 자사, 경쟁사 분석을 통해 기업이 현재 처한 위치를 확인할 수 있다. 기업이 현재 어떤 곳에 있고, 고객은 어떤 집단으로 설정되어 있는지, 경쟁사에 비해 어떤 비교 우위 전략을 가졌는지 살펴보자.


고객 분석(Customer)

Analysis 1
건강보험심사평가원은 진료비 심사, 진료비 적정성평가를 통해 국민의 건강보험료가 적절히 사용되었는지 확인하고, 국민이 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 기관이다. 진료비 심사는 건강보험심사평가원에 청구된 진료비(약제비)가 건강보험법 등에서 정한 일정한 기준과 원칙에 따라 올바르게 청구됐는지를 확인하는 업무다. 국민의 보험료로 조성된 사회적 공동비용이 합리적으로 사용될 수 있게 하여 대한민국의 의료 에코시스템의 균형을 잡아주는 기능을 한다.


Analysis 2
진료비 적정성평가는 건강보험심사평가원에 청구된 진료비(약제비)를 토대로 진료의 적정성을 확인하는 업무다. 건강보험가입자에게 과잉진료나 과소진료 또는 의학적으로 진료가 적정하게 이뤄졌는지를 평가하고 그 결과를 의사에게 알려 의료인이 환자를 진료할 때 적정한 의료서비스를 제공토록 함으로써 의료서비스 질을 향상시키도록 하는 업무다.


Analysis 3
국민들이 의료기관을 이용한 후 본인이 부담한 진료비가 적정한지를 확인하여 과다납부로 확인 될 경우 이를 환불해 주는 진료비 확인요청 제도를 운영하고 있다. 또한 경제사정으로 응급 진료비를 지불하지 못하는 환자에게 국가가 병원비를 대신 내준 뒤 향후 돌려받는 응급의료비용미수금 대불 제도도 함께 운영하고 있다.
건강보험심사평가원은 정부가 보건의료정책을 원활히 수행할 수 있도록 각종 업무를 지원하고도 있는데, 새로운 의료기술 등에 대한 건강보험의 조사업무를 지원하기도 하고, 생활이 어려워 의료급여 대상으로 지정된 자의 진료비를 국가로부터 위탁 받아 심사하는 업무도 하고 있다.



자사 분석(Company)

건강보험심사평가원은 국민이 낸 의료비가 제대로 쓰였는지 심사하고, 국민이 받은 진료가 적정한지 평가하는 공공법인이다. 1963년 의료보험법이 제정됐고 1977년 전국의료보험 협의회를 설립했으며, 2년 뒤인 1979년 의료보험 진료비 심사를 시작했다. 1981년 전국의료보험협의회를 설치 운영하다가 1982년 의료보험조합연합회로 이름을 바꿨다. 1988년 의료보험연합회로 이름을 바꾸고 지역별로 보험자를 달리한 다보험자 방식의 의료보험 관리체계를 일원화시켜 진료비를 심사했다.
1999년 보험자가 단일화된 국민건강보험법이 시행됐다. 2000년 보험자와 의료기관 사이에서 중립적으로 진료비를 심사, 평가할 수 있는 건강보험심사평가원이 설립됐다. 심평원 본원에서는 종합전문요양기관, 종합병원, 치과대학부속 치과병원, 한방병원의 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가를 한다. 지원에서는 병원과 의원, 치과병원과 의원, 한방의원, 약국 및 보건기관의 요양급여비용 심사 및 요양급여 적정성 평가를 수행한다.



경쟁사 분석(Competitor)
Analysis 1. 경쟁 사업자

건강보험심사평가원은 다보험자 방식일 때 의료보험연합회의 심사업무를 승계하고, 진료비 적정성평가 기능을 추가해 2000년 7월 1일 국민건강보험법에 따라 설립된 공공법인이다. 건강보험심사평가원은 병의원 및 약국 등에서 건강보험가입자를 진료하고 청구된 진료비를 건강보험법 기준과 원칙에 따라 심사·평가하는 기관으로 정의할 수 있다. 따라서 해당 업무를 하는 기관은 건강보험심사평가원이 유일하며 경쟁 기관이 존재하지 않는다. 다만 그동안 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 업무가 상당수 중복된다는 지적도 있어왔다.



Analysis 2. 경쟁 상황
# 국민건강보험공단

국민건강보험공단은 국민을 질병의 위험에서 보호하는 건강보험과 노후의 편안한 삶을 보장하는 노인장기요양보험을 운영하는 기관이다.
국민건강보험은 공단의 주요 사업 중 하나이다. 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장 제도다. 건강보험은 그동안 여러 차례 개혁을 거듭해 국민 생활에 가장 큰 도움을 주는 사회보장제도로 발전해왔다. 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 가입자 자격관리, 보험료 부과, 징수 및 보험급여 관리, 급여비용 지급 외에 예방관리, 의료시설운영 등 여러 기능을 수행한다.

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